Una auditoría reveló sobrefacturación, prestaciones fantasma y cobros indebidos en distintas provincias.
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Una auditoría interna del PAMI, realizada en el marco del proceso de saneamiento impulsado por el gobierno de Javier Milei, detectó un esquema millonario de fraude en prestaciones oftalmológicas que destapa una nueva corrupción heredada del kirchnerismo.
El informe, basado en cruces de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y auditorías prestacionales, identificó una red de desvíos que se replica en distintos puntos del país, afectando a jubilados y a las arcas del organismo.
Según los auditores, no se trata de hechos aislados, sino de patrones sistemáticos que involucran a médicos, ópticas y centros oftalmológicos en provincias como Santiago del Estero, Buenos Aires, Entre Ríos y La Rioja, además de ciudades como Concordia.
PAMI.
Que reveló la auditoría
Entre las principales maniobras detectadas, la más extendida es la sobrefacturación de anteojos. Los prestadores recetaban lentes de baja graduación, correspondientes a módulos de menor valor, pero facturaban módulos de alta graduación, hasta cinco veces más caros.
Mientras el afiliado recibía un producto económico, el PAMI abonaba uno premium. La diferencia es significativa: un módulo real tiene un valor de $4.941, mientras que los módulos facturados llegaron a $27.204.
Otra de las irregularidades identificadas son las prestaciones fantasma: consultas sin historia clínica, estudios nunca realizados y órdenes sin respaldo médico.
En algunos casos, hasta el 50% de las prácticas auditadas carecía de documentación clínica. A esto se suma la manipulación del sistema de consultas, donde primeras consultas eran facturadas como seguimientos, de mayor valor, mediante el uso deliberado de códigos.
El informe también detectó la existencia de circuitos cerrados con conflicto de interés. En estos casos, médicos derivaban sistemáticamente a una única óptica, en ocasiones con vínculos familiares directos, configurando un esquema de beneficio económico direccionado.
PAMI.
El mecanismo más perjudicial para los afiliados fue el cobro indebido. Se ofrecían lentes “mejores” fuera de cobertura a precios aparentemente convenientes, pero los pacientes terminaban pagando cifras elevadas por prestaciones que debían ser gratuitas.
Al mismo tiempo, el lente de menor calidad era facturado al PAMI, generando un doble cobro. Se registraron casos de hasta USD 1.500 más $353.500 por productos cubiertos por la obra social.
La auditoría documentó casos concretos. En Santiago del Estero se detectaron 606 casos de sobrefacturación, con un perjuicio de $10,4 millones en la muestra analizada y el 95% de las recetas derivadas a una misma óptica, vinculada familiarmente con el médico derivante.
En Mar del Plata, un centro oftalmológico combinó cobros indebidos a afiliados con 58 prestaciones sin historia clínica. En Entre Ríos, un profesional registró 613 casos de sobrefacturación, 151 consultas sin respaldo clínico y 16 recetas sin dioptrías.
El esquema también fue identificado en La Rioja y en Concordia, donde se registraron 830 casos concentrados en un único médico.
Estas irregularidades se enmarcan en una investigación más amplia sobre el sistema OME, que ya derivó en al menos seis causas judiciales activas impulsadas por el organismo y la Unidad Fiscal Especializada (UFI-PAMI). Las maniobras incluyen facturación sin respaldo, falsificación documental y uso indebido de datos de afiliados.
Las auditorías también revelaron volúmenes de prestaciones incompatibles con cualquier práctica médica real. En gastroenterología se declararon 283 prácticas en cinco horas, mientras que en cardiología se registraron 689 órdenes en un solo día, lo que implicaría jornadas de hasta 108 horas.
El relevamiento forma parte del proceso de revisión integral iniciado por la actual conducción del PAMI, encabezada por Esteban Leguízamo desde diciembre de 2023, que busca desarticular mecanismos de fraude y transparentar el uso de los recursos del sistema
